Отец психосоматики Франц Габриэль Александер в книге «Психосоматическая медицина» детально и обстоятельно рассказывает о том, что заболевание возникает на стыке трех сфер – психологической, физиологической и социальной.
Психосоматика: Как это работает
По его мнению, ОБЩАЯ СХЕМА выглядит так. Встречаются два фактора. физиологический (ослабленный генетикой или условиями развития орган) и психологический (особенности личности, внутренние конфликты и привычный набор эмоций). А потом к ним приходит фактор социальный (неблагоприятная ситуация), и запускает реакцию. Можно сказать, звезды сошлись.
Самое любопытное здесь, что психологический фактор - тип исходного психоэмоционального конфликта - может отстоять от самой болезни далеко во времени.
То есть, «вначале было слово», а человек про него и знать не знал до тех пор, пока не случилось некое потрясение.
Получается, в каком-то смысле, что внутри каждого из нас есть эдакая бомба замедленного действия в виде двух факторов – ослабленного органа и «ядерного конфликта» (от слова «ядро, центр»).
Ядерный конфликт возникает, как правило, в детстве, в результате противостояния желаний и чувств ребенка и требований семьи . Вообще, самые сильные внутриличностные конфликты развиваются в условия зависимости, необходимой для выживания, которая и имеет место быть в детстве.
Ребенок получает от родителей некоторую установку, которая спокойно дремлет себе в бессознательном . Время спустя, длительный стресс накладывается на ранее полученную установку, от чего настоящие чувства подавляются, и появляется болезнь.
Давайте теперь «погадаем по Александеру» и попробуем разобраться какой «ядерный конфликт» стоит за тем или иным заболеванием. Я постараюсь быть краткой, настолько, насколько это возможно, ведь описание и изучение каждой группы заболеваний само по себе – бескрайний океан. Будем считать, что я покажу вам «карту планеты» со спутника.
КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кожа – одновременно и граница тела и орган чувств. Она – и то, что нас защищает, и то, чем мы вступаем в контакт. Через прикосновения мы можем передать любовь и нежность. Они же могут стать источником боли. Кожа краснеет при стыде, бледнеет и покрывается потом при страхе, сдавая нас, как плохой партизан.
Болезни кожи – это всегда проблемы с контактированием и границами .
Это всегда конфликтное послание «Прикоснись ко мне – не трогай меня».
Где-то в глубине может лежать подавленная и обращенная на себя злость к самым близким. К тем, кто, проявляя любовь, слишком сильно нарушали границы или наоборот, жестоко отвергали при желании приблизиться.
В качестве примера можно привести гиперопекающую маму, которая постоянно не только гладила и ласкала малыша, но и бесцеремонно распоряжалась его вещами и личным пространством в более взрослом возрасте.
Но, поскольку женщина была все время ласкова и ранима, злиться на нее было совершенно не возможно, потому что «она же мама, и все только для него делает». В моменты очередного нарушения границ подросток чувствовал злость и вину за эту злость одновременно. Осознать и выразить эти чувства не представлялось возможным. Но в такие моменты жизни нейродермит был особенно сильным.
Другой, полярный вариант – очень занятая мама. Она всегда рано уходила, и приходила, когда ребенок уже спал. Но, если малыш покрывался пятнышками и болячками, она оставалась дома и мазала его мазью, ласково прикасаясь теплыми руками…
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И ПИЩЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Помните фразу «живота своего не жалея»? Слова «живот» и «жизнь» идут рука об руку. Ребенок во время кормления получает не только молоко матери, но и тепло, внимание, заботу, ласку, удовольствие и успокоение.
Если мама кормит вовремя, ребенок чувствует себя любимым, защищенным, и жизнь ему нравится. Длительное чувство голода заставляет злиться, а потом с жадностью поглощать больше, чем нужно. Несвежая, несвоевременная, не любимая еда или слишком большое ее количество заставляют чувствовать отвращение, тошноту.
Вы только вдумайтесь, сколько чувств связано с едой! Спектр психосоматических болезней также огромен.
БУЛИМИЯ - ненасыщаемость, жадность к пище, как метафора огромнейшего недостатка любви и безопасности . «Ешь сейчас, сколько влезет, а то потом может и не быть» - как метафора тоски по любви и вниманию, редкого и недостаточного душевного контакта с родителями.
АНОРЕКСИЯ - отказ от еды как бунт, как крайний способ обратить на себя внимание . Голодовка как выражение злости и обиды. «Может, хоть так вы обратите на меня внимание, услышите, заметите меня. Именно меня, а не свои ожидания и дела!».
ЯЗВА ЖЕЛУДКА и двенадцатиперстной кишки – болезнь «людей западной цивилизации, живущих стремлениями и амбициями», бизнесменов и гиперответственных трудяг .
«Я упрям и независим настолько, что отрублю ветку на которой сижу, чтобы доказать, что смогу справиться со всеми трудностями самостоятельно. Я даже кормить себя буду сам. Собой».
На поверхности – честолюбие, активность, независимость, а в глубине – вытесненное стремление к любви и большая обида . Этот симптом говорит следующее «Когда-то давно я очень хотел вашей любви и заботы, но вы отвергли меня в моей слабости и замечали только тогда, когда я был самостоятельным. Я больше никогда не буду слабым. Я все смогу сам».
РЕСПИРАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Надо ли что-то говорить о важности дыхания? Ровное и глубокое, оно ассоциируется со свободой, легкостью и удовлетворенностью. Тяжелое – с грузом переживаний, запретами, страхом. Остановленное – со злостью и возмущением. Вдох – это наполнение. Выдох – опустошение, расслабление. Естественным продолжением дыхания является речь.
П омните фразу «наступил на горло собственной песне»? У людей, лишающих себя «права голоса» часто возникают простуды с различными осложнениями.
А в основе бронхиальной астмы лежит конфликт между потребностью в любви и страхом отвержения. «Не надо подходить ко мне так близко, ты не даешь мне дышать. Но и далеко не отходи, я не смогу без тебя» - говорит ребенок слишком тревожной, опекающей и требовательной матери, которая не дает ребенку проявлять себя естественно, плакать там, где больно или обидно («Что ты плачешь, сейчас же успокойся!»), проявлять интерес там, где появляется что-то новое.
Потребность в любви и поддержке сильная, но подавляется, потому что грозит «удушением», злость также невозможна, так как грозит отвержением . Так и остается астматик где-то посередине, между вдохом и выдохом, из-за повышенных требований и ожиданий, не имея возможности расслабиться, испытывая приступы удушья.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
«Сердце, тебе не хочется покоя…» напеваем мы, когда влюбляемся. «Сердечный человек» - говорим мы про добрых и милых. Они нам нравятся, эти душевные, всегда улыбающиеся люди. А еще мы говорим «глаза кровью налились от ярости», и избегаем тех, кто проявляет свое недовольство и открыто выражает зл ость.
В нашем мире быть «душкой» гораздо выгоднее, чем открыто выражать свои намерения, желания власти и контроля. «Девочки не злятся», «Мальчики должны уметь держать себя в руках». И они растут, и учатся выглядеть пристойно в глазах окружающих, быть милыми и сдержанными.
А как быть со злостью и возмущением? Если ребенка не научили выражать их конструктивно, цивилизованно защищать свои границы и уважать свои ценности, то он будет учиться подавлять злость, чтобы быть хорошим, приличным человеком. И чем сильнее будет пресс среды, тем выше поднимется столбик давления.
«Мне хочется быть тут главным, все контролировать и поставить вас на место. Я очень-очень зол, но это так не прилично. Я должен сохранить хорошее лицо. Поэтому я и сейчас вам улыбнусь», - скажет вам гипертоник. Не словами. Тонометром.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Вы когда-нибудь замечали собственное развитие в момент самого развития? А есть ли у вас переживание того, как происходит насыщение или вы сталкиваетесь с его результатом в виде сытости?
Обменные процессы внутри организма происходят тихо и незаметно, являя нам лишь результат: изменение настроения и состояния, сонливость или бодрость, активность или вялость.
Обнаружение патологии обменных процессов – одна из сложнейших задач, ведь сам «обменный процесс» не болит. Иногда у человека вообще ничего не болит, и только по косвенным признакам можно определить, что что-то пошло не так. Наиболее распространенные заболевания этого спектра – сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы. Психологические факторы, вызывающие их возникновение сильно отличаются друг от друга.
ГИПОТЕРИОЗ
Не могу удержаться от цитаты «Гормон щитовидной железы играет важную роль в процессе роста. Филогенетически он впервые появляется у земноводных, у которых выполняет функцию стимуляции метаморфоза.
Искусственное введение тироксина ускоряет переход саламандры от водного существования к земному, от жаберного дыхания к дыханию легкими. Эволюционный переход от водного существования к земному обусловлен развитием щитовидной железы». (Ф.Александер, «Психосоматическая медицина»)
Итак, Щитовидная железа – это орган, напрямую связанный с развитием. Гипотериоз проявляется внешне как утомляемость, вялость, ухудшение внимания и памяти. Попросту говоря, человек вдруг перестает проявлять активность. У него буквально «руки опускаются». Причиной этому может быть банальное разочарование, отказ от своей мечты. «Зачем напрягаться и вкладывать жизненные силы, если свои желания положены на алтарь чужих требований, норм и правил? Я объявляю сидячую забастовку».
ГИПЕРТЕРИОЗ
Щитовидная железа выглядит как щит. Потому так и называется.
Желание быть защищенным появляется в ситуации угрозы. Когда человеку страшно, у него учащенно бьется сердце, потеют ладошки, появляется двигательное возбуждение и ускоряется обмен веществ. Точно такое же действие на организм оказывает выброс тиреотропного гормона, который производит «щитовидка». Согласно психодинамическому подходу, гипертериоз может быть спровоцирован отсутствием защищенности, чувства безопасности в детстве и психическими травмами.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Буквально переводится как «истекание сахаром». Радость и удовольствие покидают тело, не удерживаясь в нем. Да и извне получить их в виде сладостей не представляется возможным. Что может привести к такой печальной картине? Печаль и может. А еще хронические стрессы и конфликты, пребывание в постоянном напряжении и переживание неуверенности в себе, в том, что можно быть любимым и нужным.
Голод, страх и чувство эмоциональной заброшенности. Вот те чувства, которые фоном всегда присутствуют в жизни диабетика. Совсем какая-то не сладкая жизнь получается.
БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Движение – жизнь. Бежать, прыгать, стремиться вперед, узнавать, шевелиться и действовать. Так проявляется в человеке энергия и силы. Нам нравятся активные взрослые. А вот дети вызывают раздражение. «Да сядь уже, не бегай, не вертись, успокойся. Стань удобным и послушным. Стань управляемым».
Скажите, что бы вы почувствовали, если бы на вас надели «смирительную рубашку»? Возмущение, гнев, злость на тех, кто посмел лишить вас свободы.
А что, если эти возмутительно ведущие себя люди – ваши любящие мама и папа? Как быть тогда?
Куда девать свои разрушительные импульсы?
Правильно, в физическую активность и постоянный контроль. Терпение и смирение снаружи, что бы ни происходило и подавленный гнев внутри – то, что может стать внутренней основой возникновения ревматоидного артрита .
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Иммунитет призван защищать организм, уничтожая вредные микрообъекты, попадающие внутрь. Как же происходит, что собственные органы начинают восприниматься как нечто угрожающее, требующее подавления, уничтожения? Все просто. Вы, наверняка, знакомы с ошибочным делением эмоций на отрицательные и положительные. Радость, удовольствие, нежность – оставляем. От злости, отвращения, зависти – избавляемся. Но, друзья мои, так не бывает.
Эмоциональный фон, так же как и гормональный, у человека – един. Нельзя «удалить» одно, не изменив другого. Если есть Персона, значит, есть и Тень. Болезни этого спектра возникают, когда одной из собственных частей личности был вынесен суровый приговор – уничтожить .
Хочу предостеречь вас от мгновенного желания обвинить во всех своих бедах родителей. Поверьте, они воспитывали вас исходя из тех ресурсов, которые имели. И, если бы они умели воспитать вас лучше, они непременно сделали бы это. Но все сложилось так, как сложилось.опубликовано
©Наталья Емшанова
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение . /Пер. с англ. С. Могилевского. — М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. — 352 с. (Серия «Психология без границ»).
Франц Александер (1891—1964) — один из ведущих американских психоаналитиков своего времени. В конце 40-х — начале 50-х гг. он развил и систематизировал идеи психосоматики. Благодаря его работам об эмоциональных причинах возникновения гипертонии и язвы желудка стал одним из основоположников психосоматической медицины.
В своей главной книге автор обобщает результаты семнадцатилетней работы, посвященной изучению влияния психологических факторов на функции тела, на возникновение, протекание и исход соматических заболеваний.
Опираясь на данные психиатрии, медицины, гештальт-психологии, психоанализа, автор рассказывает о взаимосвязи эмоций и заболеваний сердечно-сосудистой системы, системы пищеварения, нарушений обмена веществ, сексуальных расстройств и т.д., раскрывая свое понимание организма как интегрированной системы.
Для психиатров, психологов, медиков, учащихся всех перечисленных специальностей.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ. . БЛАГОДАРНОСТЬ.
Часть первая ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Глава 1 ВВЕДЕНИЕ.. ..................... .....: ......
Глава 2
РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ В РАЗВИТИИ МЕДИЦИНЫ...............................
Глава 3
ВЛИЯНИЕ ПСИХОАНАЛИЗА НА РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНЫ Глава 4
ВЛИЯНИЕ ГЕШТАЛЬТ-ПСИХОЛОГИИ, НЕВРОЛОГИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ..........................
Глава 5
КОНВЕРСИОННАЯ ИСТЕРИЯ, ВЕГЕТАТИВНЫЙ НЕВРОЗ. И ПСИХОГЕННЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Глава 6
РАЗВИТИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ МЫСЛИ. .............
Глава 7
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА..............
Глава 8
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА.......................................... 51
1. ПСИХОГЕНЕЗ........................................ 51
2. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ, ЗАТРАГИВАЕМЫЕ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ ВОЗДЕЙСТВИЯМИ. ............. 53
3. ПРОБЛЕМА СПЕЦИФИЧНОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ
ФАКТОРОВ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ..... 69
4. ТИП ЛИЧНОСТИ И БОЛЕЗНЬ.......................... 72
5. СООТНОШЕНИЕ НЕРВНЫХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ
МЕХАНИЗМОВ...................................... 78
Часть вторая
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВВЕДЕНИЕ...................................... 87
Глава 9 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
РАССТРОЙСТВАХ
1. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ. РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА
2. РАССТРОЙСТВА АКТА ГЛОТАНИЯ.................
3. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ. . .
4. НАРУШЕНИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ........
Глава 10 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ДЫХАНИЯ.
Глава 11
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВАХ. .................................. 164
1. РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ТАХИКАРДИЯ И АРИТМИЯ) ......................... 164
2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ....................... 166
3. ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЙ ОБМОРОК. ..................... 179
4. ПСИХОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ И МИГРЕНЬ. ......... 181
Глава 12 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 192
Глава 13
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ. .......< 199.
1.ТИРЕОТОКСИКОЗ. ................................... 199
2. УТОМЛЕНИЕ........................ ................ 219
3. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ............................... . . 230
Глава 14
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВ И СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ.............................. 239
1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ........................... 239
2. СКЛОННОСТЬ К НЕСЧАСТНЫМ СЛУЧАЯМ.............. 250
Глава 15 ФУНКЦИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ИХ РАССТРОЙСТВА
(ТЕРЕЗА БЕНЕДЕК) ................................. 260
1. МУЖСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ................. 272
2. ЖЕНСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ................. 274
3. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕДИСФУНКЦИИ. ................ 290
Глава 16
ПСИХОТЕРАПИЯ........... 321
БИБЛИОГРАФИЯ.......................... 333
Имя Франца Александера (1891-1964), американского психоаналитика венгерского происхождения, хорошо известно во всем мире. Он признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Тем не менее до сих пор ни одна из работ Александера, за исключением написанной вместе с Шелтоном Селесником книги об истории медицины, на русском языке не выходила. Объясняется это психоаналитическим фундаментом его подхода к анализу причин болезней и их лечению, который в советское время выглядел особенно неприемлемым в психосоматике - дисциплине, напрямую соприкасающейся с идеологически опасной проблемой связи души и тела. Лишь сейчас, через пятьдесят лет после выхода в США первого издания "Психосоматической медицины" Александера, русскоязычный читатель получает возможность оценить строгую логику и глубину идей этого классического руководства.
На "Психосоматической медицине" Франца Александера лежит отпечаток личности его автора - профессионала и в психоанализе, и в медицине. В 1919 году, уже получив медицинское образование, он стал одним из первых студентов Берлинского психоаналитического института. Его первая книга, "Psychoanalyse der Gesamtpersoenlichkeit" (1927), развивавшая теорию Сверх-Я, удостоилась похвалы Фрейда. В 1932 году он участвовал в основании Чикагского психоаналитического института и стал его первым директором. Будучи харизматическим лидером, он привлек в Чикаго многих европейских психоаналитиков, в том числе Карен Хорни, которая получила должность помощника директора Института [ 1 ]. Разделяя большинство положений Фрейда, Александер, тем не менее, критически относился к теории либидо и проявлял большую самостоятельность в разработке собственных концепций, а также поддерживал неортодоксальные идеи других психоаналитиков. В целом его позицию характеризуют как промежуточную между ортодоксальным фрейдизмом и неофрейдизмом [ 2 ]. В истории психоанализа Александер выделяется особенным уважением к научному подходу и точным методам, и именно поэтому Чикагский психоаналитический институт, которым он бессменно руководил вплоть до 1956 года, был центром проведения многочисленных научных исследований роли эмоциональных расстройств при разнообразных заболеваниях. Хотя психосоматическое направление стало формироваться в медицине задолго до Александера, именно его работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний.
Формирование психосоматики в 30-е годы ХХ века как самостоятельной научной дисциплины не было простым следствием вторжения психоанализа в соматическую медицину в процессе расширения сферы своего влияния, подобно тому, как он проник, например, в культурологию. Появление психосоматической медицины было предопределено, во-первых, нарастающим недовольством механистическим подходом, рассматривающим человека как простую сумму клеток и органов, и во-вторых, конвергенцией двух концепций, существовавших на протяжении всей истории медицины, - холистической и психогенной [ 3 ]. Книга Александера обобщила опыт бурного развития психосоматики в первой половине ХХ века, и наиболее интересным в ней, несомненно, является концентрированное изложение методологии нового подхода к пониманию и лечению болезней.
Основой этой методологии, проходящей через всю книгу, является равноправное и "скоординированное использование соматических, то есть физиологических, анатомических, фармакологических, хирургических и диетических, методов и концепций, с одной стороны, и психологических методов и концепций - с другой", в котором Александер видит суть психосоматического подхода. Если сейчас область компетенции психосоматической медицины чаще всего ограничивают влиянием психологических факторов на возникновение и развитие непсихических заболеваний, то есть линией, идущей от психогенной концепции, то Александер был сторонником более широкого подхода, идущего от холистической концепции. Согласно этому подходу, психическое и соматическое в человеке неразрывно связаны друг с другом, и понимание причин болезней невозможно без совместного анализа этих двух уровней. Хотя холистический подход в настоящее время и не отвергается напрямую, он часто уходит из поля зрения как исследователей, так и врачей - вероятно, из-за сложности следования его методологии, требующей не только хорошего знания как психики, так и соматики, но и понимания их взаимосвязанного функционирования. Последнее трудно поддается формализации, необходимой в научном исследовании и в клинической практике, и легко ускользает из сферы научного анализа, особенно в условиях продолжающейся дифференциации и специализации отраслей медицины. В связи с этим значение книги Александера, в которой холистическая психосоматическая методология не только сформулирована и обоснована, но и проиллюстрирована многочисленными примерами ее конкретного применения, в наши дни, пожалуй, лишь возросло.
Предшественники и современники Александера описали множество различного рода корреляций между эмоциональной сферой и соматической патологией. Наиболее глубоко разработанной в этой области была теория специфических типов личности Фландерс Данбар. Эта исследовательница показала, что психологический портрет ("личностный профиль"), например больных, страдающих ишемической болезнью сердца, и больных, склонных к частым переломам и другим травмам, коренным образом различается. Однако, как и в любой другой области научного знания, статистическая корреляция дает лишь начальный материал для исследования механизмов явления. Александер, с большим уважением относящийся к Данбар и часто цитирующий ее работы, обращает внимание читателя на то, что корреляция между характером и предрасположенностью к заболеваниям совсем не обязательно раскрывает реальную цепь причинных связей. В частности, между характером и предрасположенностью к определенному заболеванию может находиться промежуточное звено - специфический образ жизни, к которому склонны люди с определенным характером: так, если они почему-либо склонны к профессиям с высоким уровнем ответственности, непосредственной причиной заболевания могут стать профессиональные стрессы, а не сами по себе свойства характера. Более того, психоаналитическое исследование может выявить один и тот же эмоциональный конфликт под покровом внешне совершенно различных типов личности, и именно этот конфликт, с точки зрения Александера, будет определять болезнь, к которой наиболее склонен индивид: например, "характерный эмоциональный паттерн астматика можно выявить у лиц с совершенно противоположными типами личности, защищающих себя от страха отделения с помощью различных эмоциональных механизмов". Таким образом, благодаря опоре на психоаналитический метод Александер не останавливается на обсуждении статистических корреляций между внешними показателями психического и соматического функционирования, имеющих весьма ограниченную ценность в отношении основной задачи - лечения больного, и идет значительно дальше, пытаясь - хотя и не всегда успешно - выявить глубинные механизмы патологии.
Теоретический фундамент данного руководства составляет главным образом теория психосоматической специфичности, или специфических конфликтов - наиболее известная концепция Александера. Согласно ей, тип соматического заболевания определяется типом неосознаваемого эмоционального конфликта. Александер исходит из того, что "каждой эмоциональной ситуации соответствует специфический синдром физических изменений, психосоматических реакций, такой, как смех, плач, покраснение, изменения в сердечном ритме, дыхании, и т.д.", и, более того, "эмоциональные воздействия могут стимулировать или подавлять работу любого органа". Психоаналитическое исследование выявляет у многих людей сохраняющееся в течение долгого времени неосознаваемое эмоциональное напряжение. Можно предположить, что в подобных случаях на протяжении длительного времени будут сохраняться и изменения в работе физиологических систем, приводя к нарушению их нормальной работы и в конечном итоге провоцируя развитие болезни. Причем, поскольку при различных психических состояниях наблюдаются различные физиологические сдвиги, то и результатом различных длительно сохраняющихся бессознательных эмоциональных состояний будут разные патологические процессы: повышенное кровяное давление - следствием подавленного гнева, дисфункции желудочно-кишечного тракта - следствием фрустрации зависимых наклонностей и т.д. Стремясь быть объективным исследователем, Александер признавал, что ключевые положения его теории требуют дополнительной проверки и обоснования. К сожалению, четкого экспериментального подтверждения теория специфических конфликтов так и не получила, в том числе в специально посвященных этому многочисленных исследованиях возглавлявшегося Александером института. Впрочем, она не была и опровергнута. Ее продолжают считать одной из ведущих психосоматических теорий.
Особенностью подхода Александера был упор на бессознательное эмоциональное напряжение, которое, с психоаналитической точки зрения, более патогенно, поскольку не может найти выход в сознательных действиях. Этим его подход отличается от непсихоаналитических, в том числе преобладавших в советской, да и преобладающих в современной российской медицине, в которых анализируется влияние лишь осознаваемых психических процессов, доступных непосредственному наблюдению и описанию. В другой плоскости противоположность подходу Александера представляет неспецифическая концепция. Согласно ей, возникновение и развитие патологии вызывается длительными состояниями стресса, однако конкретная форма патологических изменений зависит не от типа стресса, а от того, какие органы или системы у данного индивидуума более уязвимы. Критикуя специфическую концепцию, сторонники неспецифической концепции особо подчеркивают отсутствие полной корреляции между спецификой психосоматического заболевания и личностью больного. По-видимому, антагонизма между всеми этими концепциями нет: одни случаи могут больше соответствовать одной из них, другие - другой. Как уже отмечалось выше, неполное соответствие между заболеванием и внешними характеристиками личности легко объяснимо, если во внимание принимаются неосознаваемые конфликты, как это и предлагал Александер. Однако он отнюдь не делал фетиш из психических влияний, признавая большую роль соматических факторов. В частности, он отмечал, что типичные эмоциональные констелляции, характерные для определенной соматической болезни (например, язвы), можно встретить и у человека, у которого эта болезнь не развивается, из чего делал вывод, что наличие или отсутствие болезни зависит не только от эмоциональных, но также и от соматических факторов, еще недостаточно выявленных. Он оказался прав - в последние десятилетия убедительно показана важная роль не зависимых от психики генетических факторов в определении индивидуальной уязвимости физиологических систем.
Больше всего места в книге отдано применению психосоматического подхода и теории специфических конфликтов к конкретным болезням. Хотя Александер, исходя из холистического подхода, был против выделения отдельной группы психосоматических расстройств (в любом соматическом заболевании можно найти и соматические, и психические факторы!), круг рассматриваемых им болезней почти в точности совпадает с тем, что сейчас принято относить в эту группу (см., например, руководство Каплана и Сэдока [ 4 ]). На солидном клиническом материале, включающем собственные наблюдения, данные, полученные сотрудниками Чикагского психоаналитического института, и многочисленные данные других исследователей, он выстраивает для каждого заболевания хорошо продуманную схему психосоматического генеза. Приводимые истории болезней прекрасно иллюстрируют пути применения психоаналитического метода для выявления лежащих в основе расстройств скрытых эмоциональных конфликтов и лечения этих конфликтов, а в итоге - болезни в целом.
Излишний оптимизм и уверенность в своем подходе, похоже, подвели Александера - он часто без достаточных оснований считал уже достаточно хорошо понятыми механизмы заболеваний, в действительности мало проясненные и к настоящему времени. Из-за этого главы, посвященные конкретным заболеваниям, выглядят, несмотря на постоянную опору на клинический материал, несколько легковесными и проигрывают теоретической части в убедительности. Так, связь психогенного запора с анально-садистскими наклонностями, хотя и не вызовет сомнений у многих психоаналитически ориентированных специалистов, остальным вряд ли покажется доказанной в полной мере. Широко известная гипотеза Александера о роли подавленного гнева в формировании хронически повышенного кровяного давления в целом очень убедительна, однако даже она не имеет однозначного экспериментального подтверждения, и многие вопросы, связанные с ней, до сих пор не прояснены [ 5 ]. С другими психосоматическими гипотезами дело обстоит отнюдь не лучше: хотя периодически сообщается о клинических данных, свидетельствующих в пользу той или иной из них, окончательные выводы делать все еще рано. Наконец, эффективность психоаналитического лечения психосоматических расстройств, по-видимому, преувеличивалась: по утверждениям современных специалистов, многие из психосоматических больных попросту не способны адекватно выражать свои эмоции, и поэтому классические психоаналитические техники зачастую не улучшают их состояние [ 6 ].
В то же время не стоит упускать из виду, что эти изъяны в книге Александера - следствие чрезвычайной сложности и слабой разработанности предмета. И понимание этого предмета за последние полвека, увы, продвинулось очень недалеко. Одна из причин этого заключается в том, что в большинстве исследований в области психосоматики необоснованно игнорируются методологические принципы, разработанные Александером. Это проявляется либо в сосредоточении только на одной стороне, соматической или психической, либо в ограничении анализа расчетом корреляций соматических и психологических показателей, на основе которых делаются лишь самые поверхностные заключения о причинных связях. Проведение масштабных "корреляционных" исследований сейчас - задача, доступная широкому кругу специалистов: имея данные клинических обследований пациентов, нужно лишь дополнить их "психологией" - подключить психологические "профили" личности, прорисованные одним из психометрических тестов, и затем рассчитать, как они связаны друг с другом. Психометрических тестов сейчас великое множество, методов статистического анализа тоже, причем и те и другие легко воплощаются в компьютерных программах; в итоге производительность исследователя, в сравнении с временами Александера, чудовищно возрастает. Однако, если описания механизмов психосоматической патологии, предлагавшиеся Александером, были зачастую слишком умозрительными, то корреляционные исследования, выхватывая лишь отдельные штрихи в сложнейшей картине психосоматических взаимодействий, зачастую вообще ничего не проясняют. Результатом является крайне слабый прогресс в понимании психосоматической природы болезней.
Нельзя не отметить, что Александер явно принимал желаемое за действительное, считая, что "лабораторная эра медицины", для которой был характерно сведение цели медицинских исследований к выявлению "все новых и новых деталей базовых физиологических и патологических процессов", уже завершилась. И напротив, отмеченная им "тенденция втискивать все большее и большее число заболеваний в этиологическую схему инфекции, где связь между патогенной причиной и патологическим эффектом кажется сравнительно простой", похоже, вовсе не собирается ослабевать: все новые и новые гипотезы о том, что то или иное заболевание - язва желудка, рак и т.п. - вызывается некоторым патогенным микроорганизмом, научная и прочая общественность встречает с неподдельным интересом. Одна из причин продолжающегося процветания "лабораторного подхода" связана с тем, что понимание физиологии человека за последние полвека возросло не только количественно, но и качественно. Раскрытие множества деталей физиологических механизмов на клеточном и молекулярном уровне послужило основой новых успехов фармакологии, а огромные прибыли фармацевтических концернов в свою очередь стали мощным фактором, поддерживающим физиологические исследования; сложился замкнутый круг. Эта мощная система, раскручивающаяся по принципу положительной обратной связи, в значительной мере определяет современное лицо "лабораторной" медицины.
Любопытно, что роль физиологических механизмов стала признаваться ведущей даже в этиологии и патогенезе психических заболеваний. К этому привел огромный прогресс в раскрытии механизмов передачи информации между клетками мозга и связанные с ним успехи в фармакологической коррекции психических нарушений. Необходимость в более широком, системном понимании болезни при этом не отрицается, напротив, иногда она даже возводится в догму, однако реальная ориентация и исследований, и медицинского образования, и организации медицины способствует этому очень мало. В результате очень многие исследователи и врачи фактически руководствуются принципом редукционизма - сведения явлений высшего порядка к низшим. Вместо рассмотрения здорового и больного организма как психосоматического единства, в котором важны и клеточные механизмы, и межличностные отношения, в которые включен индивид, - подхода, обоснованного и подробно разработанного Александером, - узкие специалисты пытаются решить все вопросы, не выходя за пределы своего излюбленного физиологического уровня. В то же время под знаменем холистического подхода чаще всего выдвигаются совершенно дилетантские идеи, нелепые в теоретическом отношении и неэффективные на практике, не имеющие ничего общего с подлинно научным подходом автора этой книги. Таким образом, наступление психосоматической эры, вопреки ожиданиям Александера, все еще откладывается.
Читателя, не связанного с медициной и физиологией, необходимо предупредить о том, что многие "соматические" детали предлагавшихся Александером гипотетических механизмов патогенеза, несомненно, в той или иной степени устарели. Даже такое, казалось бы, несложное явление, как язвообразование, понимается сегодня совсем иначе, чем во времена Александера, и вместо одного заболевания теперь выделяют порядка трех десятков типов пептических язв, различающихся по физиологическим механизмам возникновения и развития патологического процесса [ 7 ]. Очень многое стало известно про гормональную регуляцию физиологических процессов, про иммунные процессы (играющие, в частности, важную роль при артрите), а прогресс в понимании механизмов наследственности и вовсе колоссален - стоит хотя бы вспомнить, что носитель генетического кода был установлен уже после появления этой книги! Впрочем, наиболее ценным в книге являются не описания гипотетических механизмов конкретных заболеваний, хотя и они заключают множество тонких наблюдений и вполне бесспорных выводов, а открывающаяся за ними методология проникновения в психосоматическую природу болезней.
В завершение остается выразить надежду, что большую пользу из книги сможет извлечь самый широкий круг специалистов и просто любопытных читателей. Все они смогут познакомиться в авторском изложении со знаменитой гипотезой Александера о психогенезе органических заболеваний, которую признают наиболее глубоко разработанной из всех, когда-либо выдвигавшихся [ 3 ]. Особый интерес она может представить для отечественных врачей, специализирующихся в области психосоматической медицины, поскольку раскрываемое автором возможное значение бессознательных психических конфликтов в этиологии соматических нарушений - это как раз то, на что по идеологическим причинам в советской школе психосоматики было наложено табу. Как врачи, так и психологи и психоаналитики смогут познакомиться со множеством тонких наблюдений из клинического опыта. Для всех них, несомненно, будет интересно узнать, как именно понимал цели и сущность психосоматической медицины один из ее основателей. Ну и, конечно, блестящий антиредукционистский анализ взаимодействия души и тела, проницательно и логично проведенный превосходным специалистом-практиком, - настоящая находка не только для профессиональных философов и методологов.
С. Л. Шишкин,
канд. биол. наук
Пациент как человек со своими тревогами, страхами, надеждами и отчаянием, как единое целое, а не просто как носитель органов - больной печени или желудка - снова становится законным объектом медицинского интереса. В последние два десятилетия роли эмоциональных факторов в возникновении заболеваний уделяется все большее внимание. В среде врачей утверждается психологическая ориентация. Некоторые добропорядочные консервативные клиницисты рассматривают это как угрозу обретенным с таким трудом основам медицины, и раздаются влиятельные голоса, предупреждающие медиков о том, что новоявленный «психологизм» несовместим с медициной как естественной наукой. Они предпочли бы, чтобы медицинская психология оставалась ограничена областью медицинского искусства, тактом и интуицией в обращении с пациентом, отличными от строго научного метода терапии, основанной на физике, химии, анатомии и физиологии.
Однако в свете исторической перспективы данный психологический интерес является не чем иным, как возрождением прежних донаучных представлений в новой, научной форме. Забота о страдающем человеке не всегда разделялась между священником и врачом. Некогда целительские функции, душевные и физические, были объединены в одних руках. Каким бы ни было объяснение целительной силы знахаря, или евангелиста, или святой воды из Лурда, вряд ли есть какое-либо сомнение в том, что все они часто добивались поразительного лечебного эффекта, в определенном отношении даже более впечатляющего, чем многие из наших лекарств, которые мы можем анализировать химически, и фармакологические эффекты которых нам точно известны. Этот психологический аспект медицины уцелел лишь в рудиментарной форме как врачебное искусство и умение подойти к больному, тщательно отделенные от научного аспекта терапии и воспринимаемые главным образом как относящиеся к воздействию врача на пациента посредством утешения и внушения.
Современная научная медицинская психология представляет собой лишь попытку поставить врачебное искусство, психологическое воздействие врача на пациента, на научную основу и сделать его составной частью терапии. Вряд ли можно сомневаться в том, что большая доля терапевтического успеха в профессии целителя - знахаря и священника, а также современного практикующего врача - обусловлена неопределенной эмоциональной связью между целителем и его пациентом. Однако эта психологическая функция врача в значительной степени игнорировалась в прошлом столетии, когда медицина стала подлинно естественной наукой, основанной на применении принципов физики и химии к живому организму. Основной философский постулат современной медицины гласит, что тело и его функции могут быть поняты с позиции физической химии, что живые организмы - физико-химические механизмы, а идеал врача - стать инженером тела. Признание психологических сил, то есть психологический подход к проблемам жизни и болезни, представляется некоторым людям возвратом к невежеству средневековья, когда болезнь считалась деянием злого духа, а терапия заключалась в заклинании, изгнании нечистого духа из больного тела. Совершенно естественно, что новая медицина, основанная на лабораторных экспериментах, ревностно защищала свой недавно приобретенный научный ореол от таких устарелых мистических концепций, как концепции психологии. Медицина, этот новопришелец среди естественных наук, во многих отношениях заняла позицию, типичную для выскочки, который хочет заставить забыть о своем низком происхождении и становится более нетерпимым, надменным и консервативным, чем подлинный аристократ. Медицина стала нетерпимой ко всему, что напоминало о ее духовном и мистическом прошлом, тогда как ее старший брат, физика, аристократ естественных наук, произвел основательную ревизию своих фундаментальных концепций, подвергнув сомнению даже ключевой принцип науки, всеобщую пригодность детерминизма.
Эти замечания не имеют целью умалить достижения лабораторного периода в медицине, наиболее выдающейся фазы в ее истории. Физико-химическая ориентация, характеризующаяся точным исследованием тонких деталей, обусловила значительный прогресс медицины, примером чего служит современная бактериология, хирургия и фармакология. Один из парадоксов исторического развития состоит в том, что чем больше научная ценность метода или принципа, тем больше они будут тормозить последующее развитие. Инерция человеческого разума заставляет его цепляться за идеи и методы, которые доказали свою ценность в прошлом, даже если они уже выполнили свое предназначение. Многие примеры этого могут быть найдены в истории развития точных наук, таких, как физика. Эйнштейн утверждал, что идеи Аристотеля о движении затормозили развитие механики на две тысячи лет. Прогресс в каждой области требует переориентации при введении новых принципов. Хотя эти новые принципы могут и не противоречить старым, они часто отвергаются или принимаются лишь после тяжелой борьбы за признание.
Ученый в этом отношении столь же ограничен, как и человек с улицы. Та же самая физико-химическая ориентация, которой медицина обязана своими величайшими достижениями, стала по причине своей односторонности препятствием для дальнейшего развития. Лабораторная эра медицины характеризовалась аналитическим подходом. Типичным для этого периода являлся специализированный интерес к деталям механизмов, к пониманию частных процессов. Открытие более тонких методов наблюдения, в особенности наблюдения с использованием микроскопа, раскрыло новый микрокосм, предоставив беспрецедентную возможность изучать мельчайшие части тела. При рассмотрении случаев заболеваний главной целью стала локализация патологических процессов. В древней медицине преобладала гуморальная теория, утверждавшая, что флюиды тела являются носителями болезни. Постепенное развитие методов аутопсии в эпоху Возрождения сделало возможным точное исследование частей человеческого организма, и, таким образом, привело к развитию более реалистических, но в то же самое время более локализаторских этиологических концепций. Морганьи, в середине восемнадцатого столетия, утверждал, что многие болезни локализованы в определенных органах, таких, как сердце, почки, печень и т.д. С появлением микроскопа локализация заболевания еще больше ограничилась: местонахождением болезни стала клетка. Именно Вирхов, которому столь многим обязана патология, провозгласил, что нет системных заболеваний, а есть лишь заболевания органов и клеток. Его великие достижения в патологии и его авторитет установили догму в клеточной патологии, которая оказывает влияние на медицинское мышление по настоящее время. Влияние Вирхова на этиологическое мышление - классический пример исторического парадокса, что величайшие достижения прошлого становятся самыми большими препятствиями для дальнейшего развития. Наблюдение гистологических изменений в больных органах, ставшее возможным благодаря микроскопу и утонченной технике окраски тканей, определило схему этиологического мышления. Поиск причин заболевания долгое время оставался ограниченным поиском локальных морфологических изменений в тканях. Концепции о том, что такие локальные анатомические изменения сами могут возникать в результате более общих расстройств, которые развиваются как результат патологии функции, чрезмерного стресса или даже эмоциональных факторов, предстояло быть открытой много позже. Менее узкой гуморальной теории, которая была дискредитирована, когда Вирхов успешно победил ее последнего представителя, Рокитанского, пришлось ожидать своего возрождения в форме современной эндокринологии.
Не многие поняли смысл данной фазы медицинского развития лучше, чем немедик Стефан Цвейг. В своей книге «Исцеление духом» он пишет:
Теперь болезнь больше не означает того, что происходит со всем человеком, она означает лишь то, что происходит с его органами... Поэтому первоначальная и естественная миссия врача, подход к болезни как к целому, заменяется более мелкими задачами локализации болезни, ее идентификации и отнесения ее к уже установленной группе заболеваний... Эта неизбежная объектификация и техникализация терапии в девятнадцатом столетии дошла до крайности, потому что между врачом и пациентом стала помещаться третья целиком механическая вещь, аппарат. Проницательное, творчески синтезирующее понимание прирожденного врача становилось все менее и менее необходимым для диагноза...
Не менее впечатляет утверждение гуманитария Алана Грегга, рассматривающего прошлое и будущее медицины в широкой перспективе:
Единое целое, которым является человеческое бытие, было разделено для исследования на части и системы. Нельзя хулить этот метод, но никто не обязан удовлетворяться лишь его результатами. Что поддерживает различные наши органы и многочисленные функции в гармонии и союзе друг с другом? А что может сказать медицина о поспешном разделении «психики» и «тела»? Что делает индивидуума, как подразумевает само это слово, неделимым, целостным? Потребность более глубокого знания здесь мучительно очевидна. Но сильнее, чем просто потребность, предчувствие грядущих изменений. В движении психиатрия, развивается нейрофизиология, процветает нейрохирургия, и все еще горит звезда над колыбелью эндокринологии... Участия в разрешении проблемы дихотомии души и тела, оставленной нам Декартом, нужно добиваться от таких областей знания, как психология, культурная антропология, социология и философия, а также химия, физика и терапия.
Таким образом, современная клиническая медицина была разделена на две гетерогенные части - одну, считающуюся более передовой и научной и включающую в себя все расстройства, которые могут быть объяснены с позиции физиологии и общей патологии (например, органические болезни сердца, диабет, инфекционное заболевание и т.д.), и другую, считающуюся менее научной, которая включает в себя громадный конгломерат расстройств неясного, часто психического происхождения. Характерным для этого двойственного отношения - типичного проявления инертности человеческого разума - является тенденция втискивать все большее и большее число заболеваний в этиологическую схему инфекции, где связь между патогенной причиной и патологическим эффектом кажется сравнительно простой. Когда инфекционное или иное органическое объяснение не срабатывает, современный клиницист лишь тешит себя надеждой, что когда-нибудь в будущем, когда органические процессы будут изучены более детально, психический фактор, признаваемый с неохотой, будет в конечном счете устранен. Но вместе с тем все больше клиницистов постепенно приходит к пониманию того, что даже в расстройствах, имеющих удовлетворительное физиологическое объяснение, таких, как диабет или эссенциальная гипертензия, известны лишь последние связи в причинной цепи, а первичные этиологические факторы пока еще остаются невыясненными. В этих, как и в других хронических состояниях, накапливаемые наблюдения, по-видимому, указывают на «центральные» факторы, причем выражение «центральные», очевидно, является простым эвфемизмом для «психогенных» факторов. Таким положением вещей легко объясняется своеобразное несоответствие между официально-теоретической и реальной практической установками врача в его работе. В научных публикациях, в выступлениях перед медицинскими группами он будет подчеркивать потребность в знании все новых и новых деталей базисных физиологических и патологических процессов и будет отказываться принимать всерьез психогенную этиологию; однако в частной практике он без колебаний будет советовать пациенту, страдающему от гипертонической болезни, постараться расслабиться, принимать жизнь менее серьезно, избегать переутомления, и будет стараться убедить пациента, что его чересчур активное и амбициозное отношение к жизни и есть реальный источник высокого кровяного давления. Это «раздвоение личности» современного клинициста наиболее отчетливо выявляет слабое место современной медицины. Внутри медицинского сообщества практикующий врач может позволить себе изображать «научную» установку, которая, по сути, является исключительно догматической и антипсихологической. Поскольку ему не известно в точности, как действует психический элемент, столь противоречащий всему, что он узнал во время медицинского обучения, и поскольку признание психического фактора, по-видимому, разрушает согласованность физико-химической теории жизни, такой практикующий врач пытается, насколько это возможно, не принимать во внимание психический фактор. Однако как врач он не может полностью его игнорировать. Когда он сталкивается с пациентами, терапевтическая совесть вынуждает его уделять особое внимание этому ненавистному фактору, важность которого он инстинктивно чувствует. Ему приходится иметь с ним дело, но, поступая таким образом, он оправдывает себя фразой о том, что медицинское исцеление является не только наукой, но и искусством. Он не сознает, что - то, что он называет медицинским искусством, является не чем иным, как более глубоким, интуитивным, то есть невербализированным, знанием, которое он приобрел благодаря многолетнему клиническому опыту. Значение психиатрии, в особенности психоаналитического метода, для развития медицины заключается в том, что она предоставляет эффективные способы исследования психологических факторов заболеваний.
На "Психосоматической медицине" Франца Александера лежит отпечаток личности его автора - профессионала и в психоанализе, и в медицине. В 1919 году, уже получив медицинское образование, он стал одним из первых студентов Берлинского психоаналитического института. Его первая книга, "Psychoanalyse der Gesamtpersoenlichkeit" (1927), развивавшая теорию Сверх-Я, удостоилась похвалы Фрейда. В 1932 году он участвовал в основании Чикагского психоаналитического института и стал его первым директором. Будучи харизматическим лидером, он привлек в Чикаго многих европейских психоаналитиков, в том числе Карен Хорни, которая получила должность помощника директора Института. Разделяя большинство положений Фрейда, Александер, тем не менее, критически относился к теории либидо и проявлял большую самостоятельность в разработке собственных концепций, а также поддерживал неортодоксальные идеи других психоаналитиков. В целом его позицию характеризуют как промежуточную между ортодоксальным фрейдизмом и неофрейдизмом. В истории психоанализа Александер выделяется особенным уважением к научному подходу и точным методам, и именно поэтому Чикагский психоаналитический институт, которым он бессменно руководил вплоть до 1956 года, был центром проведения многочисленных научных исследований роли эмоциональных расстройств при разнообразных заболеваниях. Хотя психосоматическое направление стало формироваться в медицине задолго до Александера, именно его работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний.
Формирование психосоматики в 30-е годы ХХ века как самостоятельной научной дисциплины не было простым следствием вторжения психоанализа в соматическую медицину в процессе расширения сферы своего влияния, подобно тому, как он проник, например, в культурологию. Появление психосоматической медицины было предопределено, во-первых, нарастающим недовольством механистическим подходом, рассматривающим человека как простую сумму клеток и органов, и во-вторых, конвергенцией двух концепций, существовавших на протяжении всей истории медицины, - холистической и психогенной. Книга Александера обобщила опыт бурного развития психосоматики в первой половине ХХ века, и наиболее интересным в ней, несомненно, является концентрированное изложение методологии нового подхода к пониманию и лечению болезней.
Основой этой методологии, проходящей через всю книгу, является равноправное и "скоординированное использование соматических, то есть физиологических, анатомических, фармакологических, хирургических и диетических, методов и концепций, с одной стороны, и психологических методов и концепций - с другой", в котором Александер видит суть психосоматического подхода. Если сейчас область компетенции психосоматической медицины чаще всего ограничивают влиянием психологических факторов на возникновение и развитие непсихических заболеваний, то есть линией, идущей от психогенной концепции, то Александер был сторонником более широкого подхода, идущего от холистической концепции. Согласно этому подходу, психическое и соматическое в человеке неразрывно связаны друг с другом, и понимание причин болезней невозможно без совместного анализа этих двух уровней. Хотя холистический подход в настоящее время и не отвергается напрямую, он часто уходит из поля зрения как исследователей, так и врачей - вероятно, из-за сложности следования его методологии, требующей не только хорошего знания как психики, так и соматики, но и понимания их взаимосвязанного функционирования. Последнее трудно поддается формализации, необходимой в научном исследовании и в клинической практике, и легко ускользает из сферы научного анализа, особенно в условиях продолжающейся дифференциации и специализации отраслей медицины. В связи с этим значение книги Александера, в которой холистическая психосоматическая методология не только сформулирована и обоснована, но и проиллюстрирована многочисленными примерами ее конкретного применения, в наши дни, пожалуй, лишь возросло.
Предшественники и современники Александера описали множество различного рода корреляций между эмоциональной сферой и соматической патологией. Наиболее глубоко разработанной в этой области была теория специфических типов личности Фландерс Данбар. Эта исследовательница показала, что психологический портрет ("личностный профиль"), например больных, страдающих ишемической болезнью сердца, и больных, склонных к частым переломам и другим травмам, коренным образом различается. Однако, как и в любой другой области научного знания, статистическая корреляция дает лишь начальный материал для исследования механизмов явления. Александер, с большим уважением относящийся к Данбар и часто цитирующий ее работы, обращает внимание читателя на то, что корреляция между характером и предрасположенностью к заболеваниям совсем не обязательно раскрывает реальную цепь причинных связей. В частности, между характером и предрасположенностью к определенному заболеванию может находиться промежуточное звено - специфический образ жизни, к которому склонны люди с определенным характером: так, если они почему-либо склонны к профессиям с высоким уровнем ответственности, непосредственной причиной заболевания могут стать профессиональные стрессы, а не сами по себе свойства характера. Более того, психоаналитическое исследование может выявить один и тот же эмоциональный конфликт под покровом внешне совершенно различных типов личности, и именно этот конфликт, с точки зрения Александера, будет определять болезнь, к которой наиболее склонен индивид: например, "характерный эмоциональный паттерн астматика можно выявить у лиц с совершенно противоположными типами личности, защищающих себя от страха отделения с помощью различных эмоциональных механизмов". Таким образом, благодаря опоре на психоаналитический метод Александер не останавливается на обсуждении статистических корреляций между внешними показателями психического и соматического функционирования, имеющих весьма ограниченную ценность в отношении основной задачи - лечения больного, и идет значительно дальше, пытаясь - хотя и не всегда успешно - выявить глубинные механизмы патологии.
Теоретический фундамент данного руководства составляет главным образом теория психосоматической специфичности, или специфических конфликтов - наиболее известная концепция Александера. Согласно ей, тип соматического заболевания определяется типом неосознаваемого эмоционального конфликта. Александер исходит из того, что "каждой эмоциональной ситуации соответствует специфический синдром физических изменений, психосоматических реакций, такой, как смех, плач, покраснение, изменения в сердечном ритме, дыхании, и т.д.", и, более того, "эмоциональные воздействия могут стимулировать или подавлять работу любого органа". Психоаналитическое исследование выявляет у многих людей сохраняющееся в течение долгого времени неосознаваемое эмоциональное напряжение. Можно предположить, что в подобных случаях на протяжении длительного времени будут сохраняться и изменения в работе физиологических систем, приводя к нарушению их нормальной работы и в конечном итоге провоцируя развитие болезни. Причем, поскольку при различных психических состояниях наблюдаются различные физиологические сдвиги, то и результатом различных длительно сохраняющихся бессознательных эмоциональных состояний будут разные патологические процессы: повышенное кровяное давление - следствием подавленного гнева, дисфункции желудочно-кишечного тракта - следствием фрустрации зависимых наклонностей и т.д. Стремясь быть объективным исследователем, Александер признавал, что ключевые положения его теории требуют дополнительной проверки и обоснования. К сожалению, четкого экспериментального подтверждения теория специфических конфликтов так и не получила, в том числе в специально посвященных этому многочисленных исследованиях возглавлявшегося Александером института. Впрочем, она не была и опровергнута. Ее продолжают считать одной из ведущих психосоматических теорий.
Особенностью подхода Александера был упор на бессознательное эмоциональное напряжение, которое, с психоаналитической точки зрения, более патогенно, поскольку не может найти выход в сознательных действиях. Этим его подход отличается от непсихоаналитических, в том числе преобладавших в советской, да и преобладающих в современной российской медицине, в которых анализируется влияние лишь осознаваемых психических процессов, доступных непосредственному наблюдению и описанию. В другой плоскости противоположность подходу Александера представляет неспецифическая концепция. Согласно ей, возникновение и развитие патологии вызывается длительными состояниями стресса, однако конкретная форма патологических изменений зависит не от типа стресса, а от того, какие органы или системы у данного индивидуума более уязвимы. Критикуя специфическую концепцию, сторонники неспецифической концепции особо подчеркивают отсутствие полной корреляции между спецификой психосоматического заболевания и личностью больного. По-видимому, антагонизма между всеми этими концепциями нет: одни случаи могут больше соответствовать одной из них, другие - другой. Как уже отмечалось выше, неполное соответствие между заболеванием и внешними характеристиками личности легко объяснимо, если во внимание принимаются неосознаваемые конфликты, как это и предлагал Александер. Однако он отнюдь не делал фетиш из психических влияний, признавая большую роль соматических факторов. В частности, он отмечал, что типичные эмоциональные констелляции, характерные для определенной соматической болезни (например, язвы), можно встретить и у человека, у которого эта болезнь не развивается, из чего делал вывод, что наличие или отсутствие болезни зависит не только от эмоциональных, но также и от соматических факторов, еще недостаточно выявленных. Он оказался прав - в последние десятилетия убедительно показана важная роль не зависимых от психики генетических факторов в определении индивидуальной уязвимости физиологических систем.
Больше всего места в книге отдано применению психосоматического подхода и теории специфических конфликтов к конкретным болезням. Хотя Александер, исходя из холистического подхода, был против выделения отдельной группы психосоматических расстройств (в любом соматическом заболевании можно найти и соматические, и психические факторы!), круг рассматриваемых им болезней почти в точности совпадает с тем, что сейчас принято относить в эту группу На солидном клиническом материале, включающем собственные наблюдения, данные, полученные сотрудниками Чикагского психоаналитического института, и многочисленные данные других исследователей, он выстраивает для каждого заболевания хорошо продуманную схему психосоматического генеза. Приводимые истории болезней прекрасно иллюстрируют пути применения психоаналитического метода для выявления лежащих в основе расстройств скрытых эмоциональных конфликтов и лечения этих конфликтов, а в итоге - болезни в целом.
Излишний оптимизм и уверенность в своем подходе, похоже, подвели Александера - он часто без достаточных оснований считал уже достаточно хорошо понятыми механизмы заболеваний, в действительности мало проясненные и к настоящему времени. Из-за этого главы, посвященные конкретным заболеваниям, выглядят, несмотря на постоянную опору на клинический материал, несколько легковесными и проигрывают теоретической части в убедительности. Так, связь психогенного запора с анально-садистскими наклонностями, хотя и не вызовет сомнений у многих психоаналитически ориентированных специалистов, остальным вряд ли покажется доказанной в полной мере. Широко известная гипотеза Александера о роли подавленного гнева в формировании хронически повышенного кровяного давления в целом очень убедительна, однако даже она не имеет однозначного экспериментального подтверждения, и многие вопросы, связанные с ней, до сих пор не прояснены. С другими психосоматическими гипотезами дело обстоит отнюдь не лучше: хотя периодически сообщается о клинических данных, свидетельствующих в пользу той или иной из них, окончательные выводы делать все еще рано. Наконец, эффективность психоаналитического лечения психосоматических расстройств, по-видимому, преувеличивалась: по утверждениям современных специалистов, многие из психосоматических больных попросту не способны адекватно выражать свои эмоции, и поэтому классические психоаналитические техники зачастую не улучшают их состояние.
В то же время не стоит упускать из виду, что эти изъяны в книге Александера - следствие чрезвычайной сложности и слабой разработанности предмета. И понимание этого предмета за последние полвека, увы, продвинулось очень недалеко. Одна из причин этого заключается в том, что в большинстве исследований в области психосоматики необоснованно игнорируются методологические принципы, разработанные Александером. Это проявляется либо в сосредоточении только на одной стороне, соматической или психической, либо в ограничении анализа расчетом корреляций соматических и психологических показателей, на основе которых делаются лишь самые поверхностные заключения о причинных связях. Проведение масштабных "корреляционных" исследований сейчас - задача, доступная широкому кругу специалистов: имея данные клинических обследований пациентов, нужно лишь дополнить их "психологией" - подключить психологические "профили" личности, прорисованные одним из психометрических тестов, и затем рассчитать, как они связаны друг с другом. Психометрических тестов сейчас великое множество, методов статистического анализа тоже, причем и те и другие легко воплощаются в компьютерных программах; в итоге производительность исследователя, в сравнении с временами Александера, чудовищно возрастает. Однако, если описания механизмов психосоматической патологии, предлагавшиеся Александером, были зачастую слишком умозрительными, то корреляционные исследования, выхватывая лишь отдельные штрихи в сложнейшей картине психосоматических взаимодействий, зачастую вообще ничего не проясняют. Результатом является крайне слабый прогресс в понимании психосоматической природы болезней.
Нельзя не отметить, что Александер явно принимал желаемое за действительное, считая, что "лабораторная эра медицины", для которой был характерно сведение цели медицинских исследований к выявлению "все новых и новых деталей базовых физиологических и патологических процессов", уже завершилась. И напротив, отмеченная им "тенденция втискивать все большее и большее число заболеваний в этиологическую схему инфекции, где связь между патогенной причиной и патологическим эффектом кажется сравнительно простой", похоже, вовсе не собирается ослабевать: все новые и новые гипотезы о том, что то или иное заболевание - язва желудка, рак и т.п. - вызывается некоторым патогенным микроорганизмом, научная и прочая общественность встречает с неподдельным интересом. Одна из причин продолжающегося процветания "лабораторного подхода" связана с тем, что понимание физиологии человека за последние полвека возросло не только количественно, но и качественно. Раскрытие множества деталей физиологических механизмов на клеточном и молекулярном уровне послужило основой новых успехов фармакологии, а огромные прибыли фармацевтических концернов в свою очередь стали мощным фактором, поддерживающим физиологические исследования; сложился замкнутый круг. Эта мощная система, раскручивающаяся по принципу положительной обратной связи, в значительной мере определяет современное лицо "лабораторной" медицины.
Любопытно, что роль физиологических механизмов стала признаваться ведущей даже в этиологии и патогенезе психических заболеваний. К этому привел огромный прогресс в раскрытии механизмов передачи информации между клетками мозга и связанные с ним успехи в фармакологической коррекции психических нарушений. Необходимость в более широком, системном понимании болезни при этом не отрицается, напротив, иногда она даже возводится в догму, однако реальная ориентация и исследований, и медицинского образования, и организации медицины способствует этому очень мало. В результате очень многие исследователи и врачи фактически руководствуются принципом редукционизма - сведения явлений высшего порядка к низшим. Вместо рассмотрения здорового и больного организма как психосоматического единства, в котором важны и клеточные механизмы, и межличностные отношения, в которые включен индивид, - подхода, обоснованного и подробно разработанного Александером, - узкие специалисты пытаются решить все вопросы, не выходя за пределы своего излюбленного физиологического уровня. В то же время под знаменем холистического подхода чаще всего выдвигаются совершенно дилетантские идеи, нелепые в теоретическом отношении и неэффективные на практике, не имеющие ничего общего с подлинно научным подходом автора этой книги. Таким образом, наступление психосоматической эры, вопреки ожиданиям Александера, все еще откладывается.
Читателя, не связанного с медициной и физиологией, необходимо предупредить о том, что многие "соматические" детали предлагавшихся Александером гипотетических механизмов патогенеза, несомненно, в той или иной степени устарели. Даже такое, казалось бы, несложное явление, как язвообразование, понимается сегодня совсем иначе, чем во времена Александера, и вместо одного заболевания теперь выделяют порядка трех десятков типов пептических язв, различающихся по физиологическим механизмам возникновения и развития патологического процесса. Очень многое стало известно про гормональную регуляцию физиологических процессов, про иммунные процессы (играющие, в частности, важную роль при артрите), а прогресс в понимании механизмов наследственности и вовсе колоссален - стоит хотя бы вспомнить, что носитель генетического кода был установлен уже после появления этой книги! Впрочем, наиболее ценным в книге являются не описания гипотетических механизмов конкретных заболеваний, хотя и они заключают множество тонких наблюдений и вполне бесспорных выводов, а открывающаяся за ними методология проникновения в психосоматическую природу болезней.
